FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome(s) ____________________________________________________________

Tel. ( ____ ) ____________ Fax ( ___)___________________________

e-mail __________________________ Data: ____/____/____

Assinatura: _________________________

Depósito deve ser realizado no Banco do Brasil Agencia 3559-9 Conta Corrente 17.932-9

* Favor encaminhar a ficha preenchida e o comprovante de pagamento para o fax 11-3257-9979 até o dia 30/06/2009 .